Formulaire adulte

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Prénom
Nom de famille
Adresse complète (avec code postal) ?
Exemple :
2121, rue de la Lumière, app. #4
Laval, Québec, H2G 2J3
Téléphone personnel
Téléphone au travail (facultatif)
Cellulaire (facultatif)
Courriel
Pour quelle raison désirez-vous un rendez-vous et quelles sont vos attentes?
Occupation (travail)
Horaire de travail
Etat civil
Avez-vous des enfants?
Si oui, combien?
Faites-vous de l'activité physique?
... si oui, quelles activités pratiquez-vous et combien de fois par semaine?
Quel âge avez-vous?
Taille
?
Combien mesurez-vous?
Fumez-vous?
Poids actuel
Poids désiré
Poids habituel
Avez-vous déjà suivi un régime?
... si oui, de quel(s) régime(s) s'agit-il?
Souffrez-vous de maladie(s)?
... si oui, de quelle(s) maladie(s)?
Prenez-vous des médicaments?
... si oui, quel(s) médicament(s)?
Avez-vous des allergies?
... si oui, quelle(s) allergie(s)?
Prenez-vous des vitamines ou autres suppléments alimentaires?
... si oui, quelle(s) vitamine(s) et autres supplément(s)?

Attention !

Ce formulaire est à l'usage des gens qui ont déjà pris rendez-vous.
Si vous n'avez pas de rendez-vous, ne remplissez pas ce formulaire tout de suite. Veuillez d'abord prendre rendez-vous en appelant au 514 972-9346.

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  • 514 972-9346
  • mariehelene@dietesante.ca