Prénom*

Nom de famille*

Adresse complète (avec code postal)*

Téléphone personnel*

Téléphone au travail

Cellulaire

Adresse courriel*

Pour quelle raison désirez-vous un rendez-vous et quelles sont vos attentes? *

Votre occupation(travail)*
Votre horaire de travail —Please choose an option—Temps pleinTemps partiel
Votre état civil —Please choose an option—Marié(e)Veuf, veuveConjoint de faitCélibataire
Avez-vous des enfants? OuiNon
... si oui, combien d'enfants avez-vous?
Faites-vous de l'activité physique? OuiNon
... si oui, quelles activités physiques pratiquez-vous et combien de fois par semaine?
Quel âge avez-vous?*
Taille*
Fumez-vous?* —Please choose an option—NonOui, fumeur occasionnelOui, fumeur régulier
Poids actuel*
Poids désiré*
Poids habituel
Avez-vous déjà suivi un régime? OuiNon
... si oui, de quel(s) régime(s) s'agit-il?
Souffrez-vous de maladie(s)? OuiNon
... ... si oui, de quelle(s) maladie(s)?
Prenez-vous des médicaments? OuiNon
... si oui, quel(s) médicament(s)?
Avez-vous des allergies? OuiNon
... si oui, quelle(s) allergie(s)?
Prenez-vous des vitamines ou autres suppléments alimentaires? OuiNon
... si oui, quelle(s) vitamine(s) ou supplément(s)?